2023년 청소년 사회적경제 프로그램 참가 신청서

기관 소개	기 관 명			접수번호		공 란
	신 청 자			신청자 휴대폰
	이 메 일			뉴스레터 신청
프로그램 신청	참가구분
	희망 신청일시 *협의 필요	1순위	ex) 2023년 5월 2일(화) 3, 4교시 ( 10:50 ~ 12: 30 )
		2순위	2023년 5월 중 목요일 오후
	희망 프로그램 *[별첨] 참고	1순위			2순위
	희망 참여대상 (최대 50명 제한)	ex) 2학년 2반(23명) 2학년 3반(27명) 총 50명 OO동아리 25명
	학습목표	※ 학생들이 특히 얻었으면 하는 부분 등 기재
	요청사항	ex) 교육 영상자료를 위한 빔프로젝터 사용 가능함. 저학년이라 어렵지 않은 체험을 희망함. 목공예 등 소리가 많이 나는 체험은 사전에 대실이 필요함. 주차장이 협소하여 근처 OO에 주차 가능함. 이론 수업은 간단히 하고 체험 수업 비중이 높길 원함. 강사의 성범죄 경력 조회 동의서 작성이 필요함 등
위와 같이 『청소년 사회적경제 프로그램』 참가 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인) 부산광역시 사회적경제지원센터장 귀하

① 개인정보 수집⋅이용 동의서
개인정보의 수집 및 이용 목적	『청소년 사회적경제 프로그램』 사업 참여 관련 기초 자료를 확보하여 참가 과정 및 원활한 사업수행 관리를 위해 고유 식별정보 등 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의합니다.
수집하는 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 신청 정보
개인정보의 보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집･이용에 관한 동의일로부터 지원 관련 업무 종료일까지 사업 목적을 위하여 보유･이용됩니다. 단, 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록･보존되고, 기간이 경과할 경우 ｢개인정보보호법｣ 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
위 내용을 확인하였으며, 개인정보의 수집⋅이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
② 유의사항 및 안내사항 확인 동의서
유의사항 및 안내사항	제출서류 내 허위사실 기재, 미제출 등에 의한 책임은 신청자에게 있습니다. 부산광역시 사회적경제지원센터와 참가 기관 양 당사자 간 그 사유가 합의에 의해 인정되는 경우를 제외하고, 본 사업에 참여가 확정된 후 무단으로 포기하는 경우 향후 모든 지원사업에 1년간 참가할 수 없습니다. 참여가 확정된 기관·학교에 한하여 참석자 명단, 활동지 작성 등 추가 서류를 요청할 수 있으며, 이에 성실히 제출하여야 합니다.
기업정보 사실확인 여부	『청소년 사회적경제 프로그램』 참가를 위해 작성하여 제출한 정보에 틀림이 없음을 확인하며, 사실과 다른 내용이 발견될 경우 참가 자격이 박탈될 수 있음을 확인합니다.
선정과정 공개 여부	선정 과정 등에 대해서는 비공개를 원칙으로 하며, 선정 결과에 이의를 제기하지 않음을 확인합니다.
위 내용을 확인하였으며, 내용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 위 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 지원사업의 신청자격 검토⋅ 심사⋅선정⋅사업운영⋅사후관리 등에 불이익이 발생할 수 있습니다.
2023년 월 일 신청자 : (인) 부산광역시 사회적경제지원센터장 귀하