서식1		「2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업」 자유제안형 제출서류 체크리스트

항목	배치 순서	제출사항 목록	자체확인 (신청자 직접확인)	비고
필수	1	제출자료 체크리스트
필수	2	사업신청서		날인본 제출
필수	3	제품 및 서비스 상세 설명서
필수	4	실증 수행계획서
필수	5	중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서		날인본 제출
필수	6	사업자등록증 - 법인의 경우 법인등기부등본 추가제출		법인인 경우 등기부등본 제출
필수	7	사회적경제기업 인증 또는 지정서, 고유번호증		사본 1부
필수	8	2021~2023년 재무제표(법인) - 개인은 21~23년 부가가치세 과세증명 제출 (부가가치세 과세증명 발급처 : 국세청 홈텍스)
필수	8	4대보험 가입자명부 및 완납증명서 - 4대 사회보험 정보연계센터 : www.4insure.or.kr - 국민건강보험공단, 정부24 발급
필수	9	국세 완납증명서 (발급처: 국세청 홈텍스 www.hometax.go.kr)
필수	9	지방세 완납증명서 (발급처: 구청, 시청, 주민센터, 정부24)
필수	10	신뢰서약서		날인본 제출
필수	11	개인정보수집·제공·이용 동의서		날인본 제출
필수	12	공공구매 신청 작성양식(엑셀자료)
선택	13	기업경쟁력을 나타내는 자료 - 지식재산권, 인증서, 수상내역 등		해당 시
※ 주의사항 - 제출자료 목록 중 필수에 해당하는 서류 누락 시 미 신청으로 처리 - 제출자료 중 (인) 으로 표시된 부분은 도장날인 필수

필수서류 누락 시 미 신청으로 처리됨을 인지하고, 선택서류 미제출 시 해당 기재사항은 미인정됨 인지, 모든 필수서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청자가 자체 확인하였습니다.

2024년   월    일

기업명 :		대표자:		(인)

※ 신청서 제출 시 본 체크리스트 첨부 필수

서식2		「2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업」 자유제안형 테스트베드 사업신청서

※ 파란글자는 삭제 후 작성

1. 기업 현황
기 업 명			대표자	성 명
				휴대전화
사업자등록번호 (법인등록번호)	(법인해당기업 추가 기재)
				E-mail
사회적경제기업 인증·지정일
설 립 일	(개인: 개업연월일 법인 : 회사성립연월일)		실무자	성 명
				내선전화
생 년 월 일	대표자 생년월일			휴대전화
				E-mail
사업장주소	(본사)
	(공장/연구소) 해당시 작성
업태	□제조				□지식서비스(비제조)
업종분야(택1)	□ 농업, 임업 및 어업	□ 광업				□ 제조업
	□ 전기, 가스, 증기 및 공기조절 공급업	□ 수도, 하수 및 폐기물 처리, 원료 재생업				□ 사업시설 관리, 사업 지원 및 임대 서비스업
	□ 건설업	□ 도매 및 소매업				□ 운수 및 창고업
	□ 숙박 및 음식점업	□ 정보통신업				□ 교육서비스업
	□ 전문, 과학 및 기술 서비스업	□ 보건업 및 사회복지 서비스업				□ 예술, 스포츠 및 여가 관련 서비스업
	□ 수리 및 기타 개인 서비스업
매출·고용 현황	2021	2022				2023
매출액(원)	원	원				원
고용인원(명) ※대표자 제외	명	명				명
기업소개

2. 제품 및 서비스 현황
제품/서비스 명
유형	□ 제품		□ 서비스				□ 제품+서비스
분류	□ 디지털/가전		□ IT/소프트웨어				□ 스포츠/건강/의료
	□ 안전장치		□ 교육용품				□ 에너지/환경/자원
	□ 자동차/공구/기계		□ 기타( )
단 가	단가 : 원 ※ 향후 납품될 예정가격 으로 정확히 기재		납품 최소수량 : 개 ※ 1개 기관에서 테스트 결과물이 나올 수 있는 최소 수량				총 납품 희망금액 ( 원/부가세포함) ※ 물품 대금 이외 설치비 등은 지원불가 부가세 포함가 작성
제품소개	※ 제품의 특성, 용도, 장점 등 요약하여 작성 세부적인 소개는 (서식2)에 작성
테스트베드 실증 적합 공공기관 (희망기관)	연번	기관명	기관에서의 활용방법
	1		※ 어떤 분야에 적용가능한 제품 및 서비스인지 기재
	2
	3
진행현황	□ 영업 중인 공공기관 없음		□ 영업 중인 공공기관 있음
			기관명(부서)			담당자(연락처)		영업진행현황
시제품·서비스 제공 가능 시점	시제품 완성 상태로 즉시 가능 또는 00월 이후 가능 ※ 테스트베드 진행 기간 내 (7~11월)에 진행 가능해야 함				테스트를 위한 시범사용 기간	물품 납품일로부터 0개월 ※ 테스트베드 진행 기간 내 (7~11월)에 진행 가능해야 함
해당제품 지식재산권 보유현황	특허출원 건			특허등록 건			상표 건
	기타
상기 본인은 「2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업」에 다음과 같이 신청합니다. 2024. 월 일 기 업 명 : 대표자 : (인)

서식3		「2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업」 테스트베드 실증 제품 및 서비스 상세 설명서

※ 심사 및 기관 홍보용으로 배포 될 문서이오니 상세한 작성 요청 (2장 이내)

※ 테스트 목적 및 제품 성능·기술성을 확인할 수 있는 내용 반드시 포함

제품·서비스명
제품소개	※ 제품의 특성, 용도, 장점 등 세부적으로 작성
주요기능
구성 및 특징
활용 분야
유사제품과의 차별성
제품사진
	<사진설명>	<사진설명>
제품가격	납품가격 : 원/물품단위(부가세 포함)

서식4		「2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업」 테스트베드 실증 수행계획서

※ 6장 이내 작성

1. 사업 추진배경 및 필요성

□ 추진배경

※ 사업추진 배경 또는 제품(서비스)의 개발 경위 기술

□ 대상 제품(서비스) 개요 및 개발수준

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입	※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 또는 설계도 삽입
< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >	< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

- ※ 현재까지 어느 수준까지 개발 완료되었는지 구체적으로 기술

□ 대상 제품(서비스)의 경쟁력

① 기술적 측면

□

② 산업·경제적 측면

□

□ 공공기관 테스트베드 필요성

- ※ 본 지원사업의 필요성을 구체적으로 기술

□

2. 시장성

□ 시장매력도 및 목표시장

- ※ 시장 진입을 통해 잠재적으로 얻을 수 있는 평균적인 이익, 목표시장 및 목표소비자 기술

□

□ 국내·외 시장 현황 분석

-

□

□ 경쟁 제품(서비스) 현황

-

□

3. 제품·서비스의 생산역량

□ 사업화 기반 보유 현황

① 대표자 현황 및 역량

□

② 자사에서 보유하고 있는 장비, 생산시설 등

□

③ 사업 추진에 따른 운영인력

순번	직급	성명	주요 담당업무	경력 및 학력, 기술력 노하우 등	채용연월
1	과장	○○○	S/W 개발	컴퓨터공학과 교수	’00. 8
2	…		해외 영업(베트남, 인도네시아)	해외영업 경력 8년	채용 예정

□ 외주 발주시 주요 파트너와의 협업체계

-

□

4. 세부추진계획

□ 공공기관 판로확보 방안

-

□

□ 추진전략 및 체계

- ※ 목표달성을 위해 수행할 세부내용, 프로세스, 지원 전과 지원 후 비교 등을 구체적인 설명 기술

□

□ 추진일정

※ ‘월’단위로 음영 표시하며, 테스트베드 진행 기간은 7~11월임(필요시 표의 줄은 추가/삭제 가능)

구분	세부 추진내용	추진일정(사업기간)										비고
		7월		8월		9월		10월		11월
1
2
3
4
5

5. 지식재산권 보유

□ 인증/특허 현황 ※ 증빙 제출 가능한 현황만 작성

- ※ 0000년 00월: ooo 인증

※ 0000년 00월: 특허 제1234567호 등록

□ 기술보호노력

- ※ 제품(서비스)의 기술 보호방안 및 운영하고 있는 자체 기술보호(보안) 관리 체계(보안담당자 지정, 기술보호교육, 보안규정, 기술임치도입, 출입관리 등 기술적 물리적 보안시스템 운영 등)

□

- ※ 제품(서비스) 개발 후 기술유출 방지를 위한 기술보호 계획을 기술

□

6. 기대효과

① 최종 결과물 사업화를 통해 예상되는 정량적 기대효과

- ※ 매출액, 고용 창출수 등 기술

② 최종 결과물 사업화를 통해 예상되는 정성적 기대효과

- ※ 사회적경제기업의 제품을 활용함으로써 창출 가능한 사회적 가치(수요기관의 ESG 경영 실천 제고, 친환경 제품 소비 ,탄소 중립 실천 등의 효과)를 강조하여 차별화되는 사회적경제기업 제품만의 강점이 드러나도록 정성적 기대효과 기술

서식5		중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 부산광역시, 부산경제진흥원, 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소과부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20     년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

서식10		신뢰서약서

신 뢰 서 약 서

본인은 『2024년 사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)』을 신청함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

1. 제출한 신청자료 및 증빙자료로 허위서류를 제출하지 않았음을 서약합니다.

2. 신청제품의 필수 자격요건에 거짓이 없음을 서약합니다.

3. 사업에 참여함에 있어 어떠한 위법이 없음을 서약합니다.

4. 부정당업자 제재중이거나 관련 소송이 진행 사실이 없음을 서약합니다.

5. 납품 공공기관의 기관장(신청기관이 지방자치단체인 경우 해당 지방의원을 포함)과  친인척 그 밖의 이해관계가 없음을 서약합니다.

※ 수의계약 금지 관련 규정 준용

6. 본 사업을 통해 납품한 제품 및 서비스가 제품 자체의 하자 등으로 인해 해당 기관에 피해를 초래한 경우 관련 책임은 본사에 있음을 확인 서약 합니다.

당사는 위 확인 내용이 사실과 다를 경우 사업선정 취소 및 지원금 환수 등 조치와 관련하여 불이익을 감수할 것이며 민‧형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년   월    일

대표자 :        (서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하

서식12		개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인(기업/단체)정보 수집 및 이용

부산경제진흥원은 ‘사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)’ 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

<개인(기업/단체)정보를 제공받는 자>

부산광역시 및 부산경제진흥원‘사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)’ 담당부서

<개인(기업)정보의 이용 목적>

사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형) 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인(기업)정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 인증사항, 참가제품정보(제품종류(작업분야), 대표제품, 제품명, 제품특징 등), 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인(기업)정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인(기업)정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인(기업/단체)정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인(기업/단체)정보 수집을 거부하실 경우‘사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)’신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업 운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

‘사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)’은 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 부산경제진흥원이 수집한 개인(기업)정보는 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인(기업)정보를 제공받는 자>

- 부산광역시, 타 정부기관 및 지방자치단체, 사회적경제 관련 공공기관

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적>

- 부산광역시, 타 정부기관 및 지방자치단체, 사회적경제 관련 공공기관 : 지원사업 신청 사실 확인

<제공하는 개인(기업)정보의 항목>

- 부산광역시, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호, 참가제품정보(제품종류(작업분야), 대표제품, 제품명, 제품특징 등)내용 등 지원사업 신청 사실확인에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

- 부산광역시, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 지원사업 신청 사실확인 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

부산경제진흥원은 ‘사회적경제기업 공공기관 테스트베드 지원사업(자유제안형)’ 운영을 위해 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2024년    월    일

참여자(기업/단체 대표자) :                  (인)

부산경제진흥원 원장 귀하