※ 신청서 제출 후 접수 확인(051-600-1395) 필수
「지산학 연계 혁신 프로젝트」참가 신청 제출서류 체크리스트
항목	배치 순서	제출사항 목록	자체확인 (신청자 직접확인)	비고
필수	1	제출자료 체크리스트
필수	2	참가 신청서		서식 1 희망 유형 작성
필수	3	협력 과제 의뢰서		서식 2
필수	4	개인정보 수집□이용 및 제공에 관한 동의서[날인본]		서식 3
필수	5	기지원/기개발 및 중복지원 여부 확인서		서식 4
필수	6	중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서[날인본]		서식 5
필수	7	사업자등록증 또는 사업자등록증명원 - 법인의 경우 법인등기부등본 사본 추가 제출		법인인 경우 등기부등본 제출
필수	8	사회적경제기업 인증 또는 지정서, 고유번호증 사본
필수	9	4대보험 가입자명부 및 완납증명서 - 4대 사회보험 정보연계센터 : www.4insure.or.kr - 국민건강보험공단, 정부24 발급
필수	10	국세 완납증명서 - 발급처 : 국세청홈텍스 : www.hometax.go.kr
필수	11	지방세 완납증명서 - 발급처 : 구청, 시청, 주민센터, 정부24
선택	12	2021~2023년 재무제표(법인) - 개인은 21~23년 부가가치세 과세증명 제출 - 부가가치세 과세증명 발급처 : 국세청 홈텍스		해당 시
선택	13	기업경쟁력을 나타내는 모든 자료 - 지식재산권, 시험성적서, 인증서, 타 정부 지원사업 선정 이력 등		해당 시
※ 주의사항 - 제출자료 목록 중 필수에 해당하는 서류 누락 시 미 신청으로 처리 - 제출자료 중 (인) 으로 표시된 부분은 도장날인 필수

필수서류 누락 시 미 신청으로 처리됨을 인지하고, 선택서류 미제출 시 해당 기재사항은 미인정됨 인지, 모든 필수서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청자가 자체 확인하였습니다.

2024년   월    일

기업명 :		대표자:		(인)

※ 신청서 제출 시 본 체크리스트 첨부 필수

<서식 1-1> 참가신청서(수업연계형)

지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 수업연계형 참가신청서
기 업 명				대표자(성명)
사업자등록번호				홈페이지주소
주생산품 (주요 아이템)
브랜드 보유구분	□ 자체 브랜드 보유(OEM 위탁) □ 브랜드 미보유(ODM)			□ 자체 브랜드 보유(OBM 자체) □ 기타 유형( )
인증 및 기술력 보유현황	▪ 공장등록여부 [ □ 등록 □ 미등록 ( 년도) ]
	▪ 특허 ( )건 ( 기술분야)				▪ 실용신안 ( )건 ( 분야)
	▪ ISO 인증 ( )				▪ 기타인증 ( )
	▪ 수상현황 ( 명칭-발행기관 ( 년도) )
	(핵심 보유역량 서술)
희망 대학(학과)	1순위 : EX) A대학(건축학과)		2순위 :				3순위 :
과제책임자	성 명			직 위
	휴대전화			E-Mail
과제담당자	성 명			직 위
	휴대전화			E-mail
신청사유	EX) 기업 홍보를 위한 마케팅(홍보동영상 제작 등 )방안 필요
활용계획	EX) 제품 및 제품 패키지, 홍보 및 마케팅(포스터, 홈페이지 등) EX) 명함, 봉투, 포스터, 홍보영상, 홈페이지 제작에 활용
2024년 부산 사회적경제기업-대학 지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 참가 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 대 표 자 : (인) 부산경제진흥원장 귀하

<서식2-1> 수업연계형 협력 과제 의뢰서(최대 2개 협력과제 제안, 건별로 한 장씩 의뢰서 제출)

참여 필요성	의뢰기업명		대표자명
	과제명
	과제요청 분야	□ 브랜드(리뉴얼) 및 마케팅 □ 대학 제시 전공 과제 □ 기타 :
	협력 과제 제안 (적합성)
	협력 과제 배경 및 필요성
활용 계획	결과물 활용방안 및 기대효과	협력과제 결과물에 대한 구체적인 활용방안 및 기대효과
개발 최종목표		□ 시제품 제작 □ 아이디어 보고서 □ 영상 제작 □ 기타( )

2024년 부산 사회적경제기업-대학 지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 과제의뢰서를 제출합니다.

2024년   월   일

대  표  자:            (인)

부산경제진흥원 귀하

<서식 1-2> 참가신청서(R&D형)

※ 1차년도 기획 과제 형식의 R&D 수행

지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 R&D형 참가신청서
주관기관 (기업)	기 업 명			대 표 자
	사업자등록번호			법인등록번호
	설 립 일	0000.00.00.		주생산품
	주 소	( )
	연 매출액	2021년		종업원 수	명
		2022년
		2023년
	총괄책임자			직위
	연락처	051- (010- )		이메일
	실무담당자			직위
	연락처 (휴대전화)	051- (010- )		이메일
신청사업비 (단위 : 천원)	지원금(A)		민간부담금 현금(B)		총사업비(C=A+B)
	EX) 24,000 천원		EX) 2,400 천원		EX) 26,400 천원
희망 대학(학과)	1순위 : EX) A대학(건축학과)		2순위 :		3순위 :
사업비 10% 자부담 가능 여부 ※ 자부담 불가능시 사업 참여 어려움 ※ 사업비 배분에 대한 자세한 사항은 공고문 참고			□ 가능 □ 불가능
신청사유	EX) 신제품 개발을 위한 연구 필요, 제품 성능 연구 필요 등
활용계획	EX) 신제품 출시 전략 수립, 제품 성능 고도화 등
2024년 부산 사회적경제기업-대학 지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 참가 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 대 표 자 : (인) 부산경제진흥원장 귀하

<서식2-2> R&D형 협력 과제 의뢰서(최대 2개 협력과제 제안, 건별로 한 장씩 의뢰서 제출)

참여 필요성	의뢰기업명		대표자명
	과제명
	과제요청 분야	□ 기술개발 (시스템 및 플랫폼 고도화, 제품성능 연구 등) □ 프로젝트 (도시재생, 사회복지 등) □ 기타 :
	협력 과제 제안 (적합성)
	협력 과제 배경 및 필요성	1. 문제점 분석 ※ 본 과제 수행이 필요한 이유 등 기업의 애로사항을 기재 2. 산학협력 기반 문제해결 ※ 기업 애로 해결을 위한 산학협력 수행 계획 기재 3. 과제해결의 중요성 ※ 과제 관련 기업 및 사회적경제 관련 중요성과 이에 따른 과제 해결 필요성을 구체적으로 서술
활용 계획	결과물 활용방안 및 기대효과	협력과제 결과물에 대한 구체적인 활용방안 및 기대효과
개발 최종목표		□ 시제품 제작 □ R&D 기획보고서 □ 기타( )

2024년 부산 사회적경제기업-대학 지산학 연계 사업 혁신 프로젝트 과제의뢰서를 제출합니다.

2024년   월   일

대  표  자:            (인)

부산경제진흥원 귀하

<서식 3> 신용정보 제공 및 이용 동의서

정보 이용 동의서

※ 사업참여자(과제책임자+과제담당자) 개인정보 이용 동의서

소속기관	성 명	직 위	서 명

2024년도 『지산학 연계 사업 혁신 프로젝트』의 지원 대상 선정, 평가 등에 있어 개인정보, 기업관련 정보, 제품정보 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 『개인정보 보호법』등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조 규정에 의거하여 부산시 및 부산경제진흥원과 캡스톤 프로그램 참여 대학에 제공하는데 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 지원 과제 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

· 제공처 : 부산시, 부산경제진흥원, 캡스톤 프로그램 참가 대학

ㅇ 지원 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

· 보조금 관리에 관한 법률에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 부산시 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 전화번호, 핸드폰 번호, 전자우편, 신청기업 주소, 신청기업의 사업자등록번호 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 동의를 거부하면 참여 인력에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2024년   월   일

기업명	대 표	대표자명	□

부산경제진흥원 귀하

<서식 4> 기지원/기개발 및 중복지원 여부 확인서

기지원/기개발 및 중복지원 여부 확인서
	사 업 명	지산학 연계 사업 혁신 프로젝트
	신청과제명
	기 업 명						대표자명
	2024년도 지산학 연계 사업 혁신 프로젝트에 참여함에 있어, 타 기관의 유사사업에 중복지원을 받지 않았으며, 만일 기지원/기개발 및 중복지원이 확인 시 협약 해약, 지원금 환수ㆍ참여 제한 및 민ㆍ형사상의 책임이 있음을 확인합니다.
	2024년 월 일 참여기업명 (직인) 대 표 자 (인) 과제책임자 (인)
	부산경제진흥원 귀하

<서식 5> 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 부산광역시, 부산경제진흥원, 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소과부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20     년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 보고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.