[별표1] 멤버십 신청서

사회적기업 성장지원센터 멤버십 신청서

기업명(창업팀)

설립연도

사업자등록번호

법인등록번호

대표자명

대표자 연락처

(휴대전화)

(전자메일)

소재지

※ 사업자등록증 상 주소 기재

기업유형

사회적기업   예비사회적기업   사업자(개인·법인)  사업자 미등록 창업팀

사업분야

* 대표분야 택1

교육     보건     사회복지      환경       문화·예술     보육

가사·간병     산림보전 및 관리     문화재 보존 또는 활용 관련 서비스

청소 등 사업시설관리     고용서비스     제조     유통    기타

사업목적

사업내용

신청센터

(중복신청 불가)

서울1(성수)    서울2(당산)    인천    경기남부(성남)    경기북부(양주)

강원    광주    전남    전북    제주    세종    대전    충남

충북    대구    경북    부산    울산    경남(김해)   경남(진주)

회원기업 주요 의무사항 확인

■ 본 기업은 센터가 연 1회 매출액, 고용인원, 사회적가치 등과 성과지표 제출을 요청할 수 있음을 인지하고 있으며, 필요한 경우 사업보고서 제출로 갈음할 수 있음을 확인합니다.

→ 회원기업 주요 의무사항 확인: 확인

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

■ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의 시 멤버십 가입이 제한될 수 있습니다.

→ 개인정보 수집·이용 내역 및 동의: 동의   미동의

항 목	개인정보 수집·이용 목적	보유·유지기간
대표자 성명, 휴대전화, 이메일	멤버십 가입신청 및 승인, 센터 성과평가 성장지원 프로그램 운영 안내	멤버십 유지기간

→ 개인정보 제3자 제공 내역 및 동의:  동의   미동의

제공받는자	제공목적	제공항목	보유·유지기간
진흥원이 지정하는 센터 이력성과조사 대행기관	멤버십 기업의 관리 및 지원 멤버십 기업의 성과평가 등	신청서 기재 정보	멤버십 유지기간

사회적기업 성장지원센터 멤버십 가입을 신청합니다.

년   월   일

신청자(대표자):               (서명 또는 날인)

한국사회적기업진흥원장 귀하

[별표2] 전용 사무공간 신청서  ※상주기업 신청기업만 작성

사회적기업 성장지원센터 전용 사무공간 신청서
기업명
사업자등록번호					법인등록번호
대표자명					대표자 연락처	(휴대전화) (전자메일)
소재지	※ 사업자등록증 상 주소 기재
기업유형	사회적기업 예비기업 사업자(개인·법인) 사업자 미등록 창업팀
사업분야 * 대표분야 택1	교육 보건 사회복지 환경 문화·예술 보육 가사·간병 산림보전 및 관리 문화재 보존 또는 활용 관련 서비스 청소 등 사업시설관리 고용서비스 제조 유통 기타
사업목적
사업내용 및 향후계획
신청센터 (중복신청 불가)	서울1(성수) 인천 경기남부(성남) 경기북부(양주) 강원 광주 전남 전북 제주 세종 대전 충남 충북 대구 경북 부산 울산 경남(김해)
신청사유	창업 초기 기반 확보 사업 확장 네트워크 확대 기타(상세사유:
SVI 측정여부	미측정		측정	측정연도:
				SVI등급: 탁월 우수 보통 미흡
공간신청	상주인원				희망상주일
공간활용계획	※ 전용 사무공간을 사업수행에 활용하고자 하는 계획, 목적, 주요내용 등 ※ 전용 사무공간 제공 시 계획하는 출석율(방문횟수, 빈도, 인원, 체류시간 등) ※ 전용 사무공간을 활용하는 타 상주기업 등과의 네트워크, 협력 의사 등

센터참여도

※ 센터 내 진행하는 교육, 멘토링, 네트워킹 등 프로그램에 대한 참여 의지 및 구체적인 참여 계획 기술 또는 그간 센터 프로그램 참여, 공간대관 등 활동현황 중심으로 기재

사회적기업

진입계획

※ (예비)사회적기업 인지정 목표 시기, 준비상황, 사회적 목적 달성 계획 등 구체적으로 기술, 사회적기업인 경우 사회적기업 유지를 위한 그 간의 노력들을 기술

기대효과

※ 센터 상주를 통해 기대되는 기업의 성장 목표, 사회적 성과 등을 구체적으로 작성

회원기업 주요 의무사항 확인

■ 본 기업은 센터가 연 1회 매출액, 고용인원, 사회적가치 등과 성과지표 제출을 요청할 수 있음을 인지하고 있으며, 필요한 경우 사업보고서 제출로 갈음할 수 있음을 확인합니다.

→ 회원기업 주요 의무사항 확인: 확인

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

■ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의 시 멤버십 가입이 제한될 수 있습니다.

→ 개인정보 수집·이용 내역 및 동의: 동의   미동의

항 목	개인정보 수집·이용 목적	보유·유지기간
대표자 성명, 휴대전화, 이메일	멤버십 가입신청 및 승인, 센터 성과평가 성장지원 프로그램 운영 안내	멤버십 유지기간

→ 개인정보 제3자 제공 내역 및 동의: 동의   미동의

제공받는자	제공목적	제공항목	보유·유지기간
진흥원이 지정하는 센터 이력성과조사 대행기관	멤버십 기업의 관리 및 지원 멤버십 기업의 성과평가 등	신청서 기재 정보	멤버십 유지기간

본 기업은 사회적기업 성장지원센터 멤버십 운영 지침의 제반 규정을 성실히 준수할 것을 확인하며, 신청 내용에 허위 사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일

신청기업명:

대표자 성명:                (서명)

한국사회적기업진흥원장 귀하